Мониторинг качества жизни у больных варикозной болезнью и поверхностным варикотромбофлебитом вен нижних конечностей 
 с использованием препарата ВЕНАРУС®

Проф. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г.

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», Москва

В формате pdf          

Вопросам патогенеза и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК) в последние десятилетия уделяется весьма значительное место [1, 2, 4, 7]. Все изменения, происходящие в макроциркуляторном русле в той или иной степени отражаются на микроциркуляторном звене системы кровообращения. Именно на этом уровне происходят существенные обменные и трофические процессы, которые объединяются термином «транскапиллярный обмен», который является наиболее ответственной функцией микроциркуляции, включая переход в ткани наиболее важных продуктов метаболизма, белков, кислорода и жидкости [3, 5, 8].

При этом одним из проявлений патологического симптомокомплекса при ХВН является накопление жидкости в тканях. Проницаемость биомембран микрососудов определяется многогранной реакцией, отражающей разнообразные процессы с различным метаболическим, структурным и регуляторным обеспечением [2, 7, 8].

Следует отметить, что одними из основных и неотъемлемых направлений лечения больных ХВННК является фармакотерапия. Использование воздействующих на венозную стенку медикаментозных средств преследует цель прежде всего нормализовать ее проницаемость и уменьшить патологические проявления ХВН в микроциркуляторном звене [1, 2, 6].

Цель исследования:Оценить эффективность терапии препаратом Венарус® у больных с хронической венозной недостаточностью и тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей с учетом показателей качества жизни.

Материалы и методы исследования:

На базе НМХЦ имени Н.И.Пирогова (Москва) в период с июня по август 2009 года проведено изучение опыта применения препарата Венарус® в терапии больных с хронической венозной недостаточностью и тромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей. В исследование было включено 78 больных (35 мужчин и 43 женщины): 1 группа (основная). 20 пациентов - ХВН с отечным синдромом, которым проводилась комплексное лечение: компрессионные средства соответствующего класса компрессии (II класс компрессии) и лечение флеботропным препаратом (Венарус®).

2 группа (контрольная). 24 пациента (16 женщин и 8 мужчин) с ХВН с отечным синдромом, которым проводилась лечение с помощью компрессионных средств соответствующего класса компрессии (II класс компрессии) без применения флеботропного препарата (Венарус®).

20 больным (3 группа) проводилось консервативное лечение препаратом Венарус по поводу варикотромбофлебита поверхностных вен нижних конечности, преимущественно с локализацией на голенях, не требующих оперативных вмешательств. В перечень препаратов, назначаемых этой категории пациентов, включали дезагреганты (тромбоАсс в стандартной дозировке 100 мг х 1 раз в день), а также нестероидные противовоспалительные средства (ЛЕМ (мелоксикам)), топические средства (лиотон), средства компрессионной терапии (эластичные бинты либо компрессионный трикотаж II класса компрессии).

C целью оценки сравнения эффекта препарата Венарус® сформирована 4 группа пациентов (контрольная) (14 пациентов - 9 женщин и 5 мужчин) с варикотромбофлебитами поверхностных вен, которым проводилось консервативное лечение без включения в лечебную программу препаратов флеботонического ряда.

Возраст пациентов всех четырех групп варьировал от 35 до 62 лет, средний возраст составил 50,7±4,31 года. Все больные длительно страдали варикозной болезнью и ранее уже обращались за медицинской помощью по поводу данного заболевания. В процессе обследования II степень ХВН выявлена у 15 пациентов, III – у 25 больных.

Включенным в исследование пациентам было рекомендовано принимать в течение 1 мес препарат Венарус ® с регламентом приема 1 табл х 2 раза в день. Все пациенты получили рекомендации по режиму.

Состояние больных оценивали: перед назначением лечения; через 2 нед после назначения лечения; на 30 сутки после назначения лечения; на 60 сутки после назначения лечения; на 90 сутки после лечения (т.к. дальше в отчёте встречаются результаты после 90 дней); во 2 группе проводились дополнительные осмотры через 3-4 дня в течение первых 2 недель с целью исключения прогрессирования варикотромбофлебита.

При осмотре больных учитывали жалобы, анамнез, включая информацию о сопутствующих заболеваниях и аллергологический анамнез, наличие и выраженность варикозной болезни, локализацию и характер патологии, наличие и выраженность воспалительных изменений в зоне возникшего тромбофлебита, определяли малелолярную окружность в фиксированных точках (нижняя треть голени, верхняя треть голени) с помощью измерительной ленты, в процессе обследования выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей (перед назначением лечения, на 30 сутки и на 90 сутки после назначения консервативного лечения).

После клинического обследования больным проводили симметричное, сравнительное, статическое и динамическое исследование в положении лежа, стоя и сидя как в состоянии спонтанного кровотока, так и с применением комперссионных проб.

Результаты исследования.

Осложнений, связанных с применением Венарус® не было. При приеме препарата Венарус® не отмечено каких-либо диспептических расстройств, что косвенно также свидетельствует о безопасности применяемого лекарственного препарата.

Оценку эффективности применении лекарственного препарата Венарус® базировали на анализе клинической картины, характере и динамике рассасывания воспалительных изменений, анализе показателей инструментальной диагностики (ультразвуковое дуплексное сканирование) и субъективной оценке эффективности терапии непосредственно больным, а также по изучению показателей качества жизни на фоне приема препарата. Следует отметить, что при включении в программу лечения больных препарата Венарус®, отмечалась положительная динамика (таблица 1). Наиболее значимые положительные результаты были получены уже в течение первых 30 суток использования препарата в комплексном лечении ХВН. В последующие 60 суток также происходило нарастание полученного результата, однако, с несколько меньшей интенсивностью. Вероятно, 2 и 3 месяцы приема препарата Венарус® можно расценивать как период «закрепления» полученного эффекта. Следует отметить, что основная положительная динамика такого субъективного симптома, как судороги в икроножных мышцах, происходила именно во втором периоде приема Венарус®. В контрольной же группе отмечена незначительная положительная динамика.

Таблица 1. Сравнительная оценка влияния препарата Венарус® на частоту и интенсивность субъективных жалоб больных.

Симптом	до лечения	Через 1 мес	Через 2 мес	Через 3 мес
1 группа
Тяжесть в ногах, баллы	3,6 ±0,5	3,0± 0,9	2,6± 0,6	2,4±0,8
Отеки, баллы	3,3 ±0,8	2,6± 0,5	2,3± 0,7	2,2±0,5
Судороги, частота в группе, %	57,1%	55,4%	41,8%	40,3%
2 группа
Тяжесть в ногах, баллы	3,4 ±0,7	3,2± 0,6	3,1± 0,4	3,0±0,7
Отеки, баллы	3,2 ±0,9	3,0± 0,5	2,9± 0,8	2,9±0,6
Судороги, частота в группе, %	55,9%	54,1%	52,4%	53,2%

При объективном обследовании до и после курса лечения отмечена тенденция к уменьшению интенсивности признаков, отражающих степень метаболических расстройств и нарушения венозного оттока (таблица 2), которая не наблюдалась в контрольных группах.

Таблица 2. Влияние препарата Венарус® на клиническую картину у больных с ХВН (1 и 2 группы) на фоне лечения.

Признак	До лечения	Через 90 суток после лечения
1 группа
Малеолярная окружность, см	34,7±5,1	30,1± 4,0
Пигментация кожи, баллы	3,3 ±1,1	2,8± 1,2
Липодерматосклероз, частота в группе,%	85,7%	74,7%
2 группа
Малеолярная окружность, см	33,9±5,8	31,7±5,0
Пигментация кожи, баллы	3,5±0,8	3,3±1,0
Липодерматосклероз, частота в группе,%	83,2%	80%

Как видно из таблиц 1, 2 определенный положительный эффект был отмечен при анализе клинических проявлений в группе больных, получавших лечение препаратом Венарус®.

При сравнительной оценке динамики интенсивности отека у больных ХВН отмечено, что на фоне использования препарата Венарус® (1 группа) отмечается значительно более выраженная положительная динамика (диаграмма 1) по сравнению с группой пациентов, которым проводилось лечение без применения Венарус® (2 группа)

Следует отметить, что к 30 суткам отечность нижних конечностей в обеих группах уменьшилась, что свидетельствует об эффективности препарата Венарус®. Наиболее значимая положительная динамика в 1 группе отмечалась к 8 неделям проведения консервативного лечения, в течение последующих 4 недель продолжала отмечаться положительная динамика, однако, она была менее выраженная. Это, вероятно, связано с достижением терапевтического «плато» лечебного эффекта препарата и период приема препарата Венарус® начиная с 8 недель следует расценивать как поддерживающий.

В группе пациентов с варикотромбофлебитами подкожных вен на фоне проведения консервативной терапии препаратом Венарус® удалось добиться улучшения (снижения воспалительных изменений) в более короткий промежуток времени (таблица 3). С целью оценки динамики рассасывания гематом, мы определяли их площадь планиметрическим методом (с помощью кальки нанесенными ячейками величиной в 1 см2).

Таблица 3. Характер и динамика рассасывания воспалительных изменений в группе больных с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей.

	1 сутки	14 сутки	30 сутки	90 сутки
3 группа
Площадь воспалительных кожных изменений (см2)	27±8	24±10	16±7	10±3
4 группа
Площадь воспалительных кожных изменений (см2)	29±10	26±11	21±9	15±6

При субъективной оценке эффективности применения препарата Венарус® отмечены следующие особенности: практически все 40 больных, которым проводилось лечение препаратом Венарус®, к 30 суткам отметили значительное улучшение (диаграмма 2), сохранявшееся на протяжении последующего периода (до 12 недель) приема Венарус®.

Следует отметить, что у пациентов 3 группы на фоне приема препарата Венарус® наблюдалась несколько иная картина, по сравнению с 1 группой. Максимально значимый эффект на фоне проведения консервативного лечения по сравнению с контрольной группой (4 группа) наблюдался уже после 1-2 недели приема препарата, что, вероятно, связано как с оказываемым противовоспалительным воздействием компонентов препарата, так и с естественным течением тромбофлебита подкожных вен. Так, если в первые 2-7 недель на фоне приема Венарус® отмечалась значительная разница в выраженности воспалительной реакции, то в течение последующих 8-12 недель эта разница несколько уменьшалась, что, по-видимому и связано с естественным течением и стиханием признаков воспаления к этому сроку как в основной, так и в контрольной группе. Однако, за счет пролонгированного противоотечного и венотонизирующего воздействия даже в этот период отмечалась положительная разница между 3 и 4 группами, что может характеризовать этот период как этап медикаментозной коррекции локальных рассторйств флебогемодинамики в рамках проявления ХВН.

С целью оценки изменений параметров гемодинамики всем пациентам выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей с допплеровским мониторированием в поверхностных и глубоких венах. Всем больным исследование проводили стандартно до исследования, на 30 и 90 сутки после начала приема препарата Венарус®.

Больным с помощью ультразвукового дуплексного сканирования выполняли оценку функции глубоких вен нижних конечностей, а также исключали наличие возможных «немых» тромбозов глубоких вен. В связи с опасностью прогрессирования варикотромбофлебита, развития восходящего тромбофлебита или распространения тромботического процесса на глубокие вены в группе больных с варикотромбофлебитами дуплексное сканирование вен нижних конечностей кроме фиксированных точек исследования могло выполняться дополнительно для оценки динамики патологического процесса. При обследовании тромбозов глубоких вен нижних конечностей не выявлено в обеих группах.

Показатели кровотока по глубоким венам до исследования и после курсового приема флеботоника Венарус® представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели флебогемодинамики по глубоким венам у больных, получавших лечение препаратом Венарус® до начала флеботропной терапии и на 90 сутки после начала курсового лечения препартом Венарус®

Примечание. Vmean, - средняя линейная скорость; Vvol ~ объемная ско­рость; ОБВ - общая бедренная вена, ПКВ - подколенная вена;

Допплерометрические показатели флебогемодинамики в большой подкожной вене при сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам и распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам представлены в таблице 5.

Таблица 5. Допплерометрические показатели флебогемодинамики в большой подкожной вене у пациентов, получавших консервативную терапию препаратом Венарус® до и на 90 сутки после лечения (1 группа пациентов).

*Примечание: Vmean, см/с – средняя линейная скорость, см/cек;

Vvоl – объемная скорость кровотока, мл/сек;

Т – продолжительность рефлюкса, сек;

Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;

Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2;

D**-диаметр сосуда как среднее арифметическое от трех измерений (устье, уровень суставной щели коленного сустава, уровень медиальной лодыжки), см.

При анализе полученных результатов отмечено увеличение скоростных и объемно-скоростных показателей флебогемодинамики в глубоких венах нижних конечностей, в то время как в контрольной группе (2 группа) таких изменений не отмечено.

С целью оценки изменения показателей качества жизни на фоне приема препарата Венарус использовали 2 опросника: общий опросник SF-36 и специальный опросник CIVIQ, предназначенный для оценки качества жизни у больных ХВН. Опросники пациентам представлялись до исследования, а также через 30 и 90 суток после начала курсового приема препарата Венарус®. Результаты, полученные при анкетировании с помощью опросника SF-36, представлены в сводной таблице 6, с помощью опросника CIVIQ – в таблице 7.

Таблица 7. Исходные показатели качества жизни у исследуемых больных по результатам тестирования с помощью опросника CIVIQ до приема препарата Венарус® (сводный расчет во всех группах до начала исследования) (группы 1, 2, 3, 4).

Результаты изучение параметров КЖ с применением опросника CIVIQ через 90 суток после начала проведения комплексного лечения отражены в табл. 8.

Таблица 8. Показатели качества жизни у исследуемых больных по результатам тестирования с помощью опросника CIVIQ через 90 суток после начала консервативного лечения.

Следует отметить значительное улучшение показателей КЖ через месяц после начала лечения флебоактивными препаратами (Венарус®) с последующим сохранением хорошего результата на протяжении всего курса (90 дней) приема препарата у большинства пациентов.

Т.о., учитывая современные подходы к лечению ХВННК очевидно, что современная медицина в арсенале медикаментозных средств располагает широким ассортимен­том лекарственных препаратов с учетом медико-биологических требований к ним. Включение в комплексную терапию препарата Венарус®, улучшает непосредственные результаты, уменьшая такие проявления как боль, послеоперационный отек, улучшает субъективные ощущения большинства пациентов. Кроме того, за счет флеботонического эффекта улучшается флебогемодинамика в поверхностных и глубоких венах нижних конечностей, что было подтверждено ультразвуковом дуплексном сканированием. Применение препарата Венарус® оказывает влияние на рассасывание воспалительных изменений у больных с варикотромбофлебитами поверхностных вен нижних конечностей. Исследование показателей качества жизни у больных ХВН на фоне приема Венарус® достоверно показало значимое улучшение показателей у этой категории пациентов.

Применение препарата Венарус® при лечении больных ХВН ведет к уменьшению выраженности клинических признаков заболевания у большинства пациентов. Включение же препарата Венарус® в комплексную терапию ХВН купирует отечный синдром и способствует уменьшению воспалительного процесса у пациентов с варикотромбофлебитом. Лечение больных ХВН с применением препарата Венарус® обеспечивает снижение интенсивности признаков заболевания, повышает физическую активность и улучшает психологическое состояние пациентов в период и после лечения.

Список литературы

1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

2. Основы клинической флебологии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005 – 246 с.

3. Agus G.B., Allegra C., Arpaia G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency // Int. Angiol. – 2001. – Vol. 20, № 2 – P. 3 – 64.

4. Partsch H. Chronic venous insufficiency: The hemodinamic background // Medicographia. – 2000. – Vol. 22, № 3. – P. 118- 120.

5. Ramelet A.A. Microcirculation and chronic venous insufficiency – induced trophic disorders // Medicographia. – 2000. – Vol. 22, № 3. – P. 139- 143.

6. Colerige S.P. From Skin Disorders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 rng in Ulcer Healing / Smith Ph. Colerige // Angiology. — 2003. — Vol. 54. Suppl 1. — P. 45—50.

7. Handbook of venous disorders. — 2-nd ed. // Guidelines of the American Venous Forum. — 2001. — 557 p.

8. Nicolaides A. N. From Symptoms to Leg Edema: Efficacy of Daflon 500 mg / A. N. Nicolaides // Angiology.- 2003. — Vol. 54. Suppl 1. — P. 33—44.